Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | : |
| Jabatan | : Kepala SPPG CIPAISAN |
| Alamat | : |
Menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material atas penerimaan dan pengeluaran dana yang dilaksanakan dengan menggunakan dana APBN TA 2026 melalui DIPA Badan Gizi Nasional, dengan mata anggaran sebagai Bantuan Pemerintah untuk Program Makan Bergizi Gratis.
Sebagaimana Surat Pernyataan Tanggung Jawab penggunaan anggaran Bahan Baku/Operasional/Insentif Fasilitas beserta bukti-bukti pengeluaran yang sah dengan rincian sebagai berikut:
| 1. Jumlah Penerimaan | : | Rp 0 |
| 2. Jumlah Pengeluaran | : | Rp 0 |
| 3. Sisa Dana | : | Rp 0 |
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan untuk dapat dipertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku.